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Cynthia Marilui Martínez Villarruel 7
chalchiucoatl@yahoo.com.mx

Introducción

El quehacer de las parteras dentro del Módulo de Medicina Tradicional de Huehuetla, Puebla, se encuentra imbricado con otras temáticas que influyen en el desarrollo de su labor, tal es el caso de la mortalidad materna, la interculturalidad en salud y la biomedicina como Modelo Médico Hegemónico. Bajo este esquema es que se da cuenta y se analiza la forma en la que son planeadas y se ponen en práctica las políticas de salud intercultural al interior del módulo, sobre todo durante la atención al embarazo, parto y puerperio.

Lo anterior nos lleva a reflexionar si los Hospitales Integrales con Medicina Tradicional satisfacen las necesidades de salud de la población y, por lo tanto, si es que constituyen una opción real de atención o, por el contrario, aún se encuentran lejos de sus metas y objetivos. Por otro lado, es fundamental recalcar que son diversos los factores que influyen en la mortalidad materna, así como en el acceso de las mujeres a los servicios de salud.

El texto se divide en cuatro apartados, el primero de ellos aborda la mortalidad materna y las soluciones que se han planteado, ya que de estas se desprenden los cursos de capacitación y certificación a parteras como una forma de combatir la mortalidad materna. El segundo plantea, de manera general, cómo ha sido abordado el tema de la interculturalidad y en qué contexto surge como una política de salud. El tercer apartado señala el papel de las parteras dentro del módulo, así como en los cursos de capacitación y certificación. Finalmente, la última sección da cuenta de las experiencias de las parteras en el módulo y el hospital.

Mortalidad materna. Algunas disposiciones institucionales

La preocupación por disminuir la mortalidad materna, ha fomentado que diversos organismos internacionales pongan su mirada en dicha problemática. Tal es el caso de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), en este sentido, el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 (ODM) planteaba reducir la Razón de Muerte Materna (RMM) en tres cuartas partes entre 1990 y 2015; para conseguir esta meta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se encargó de elaborar diversas propuestas divididas en cuatro grandes rubros: a) Reducción de la mortalidad materna, b) Aumento de la prestación de servicios de maternidad en la atención primaria a la salud, c) Partos con la asistencia de personal capacitado y d) Determinación de las causas de morbilidad y mortalidad materna. Cabe destacar que para el 2013, año del informe de la ONU, y a dos años del plazo establecido, apenas se había logrado reducirla a la mitad.

En el caso de México tampoco se lograron las metas establecidas, ya que para el 2013 se había tenido un avance de 56.9% en la disminución de la RMM (Freyermuth, Luna y Muños 2015: 5). Es fundamental señalar que la pobreza, marginación, ruralidad y población indígena van de la mano cuando se habla de altas tasas de mortalidad materna, razón por la cual se creó el Programa de acción específico Arranque Parejo en la Vida (Secretaría de Salud 2002). En la primera fase del programa se planeó el establecimiento de redes para el control prenatal y la identificación de los embarazos de riesgo, en éste debían participar las parteras, brigadas de salud, unidades de salud, las unidades móviles y todo el personal que estuviera implicado en el seguimiento y control del embarazo. Para ello se planteó la idea de clínicas para partos de bajo y mediano riesgo, y los hospitales para partos de alto riesgo en zonas en donde no hubiera atención médica especializada orientada a mujeres de escasos recursos, no obstante, fueron pocos los avances de este programa. En el sexenio 2006-2012, y en el actual, se modificaron estas propuestas, si bien se conservó la idea del establecimiento de redes para el control del embarazo y sus riesgos, se integraron los factores biológicos, económicos, sociales y de género, para lograr enfrentar la mortalidad materna desde una óptica integral. Para ello se buscó fortalecer los servicios de salud existentes, así como intentar establecer métodos que contribuyeran a disminuir la desvalorización de las mujeres, aumentar las campañas de educación sexual y salud materna y perinatal, y la distribución de métodos anticonceptivos, así como la capacitación e introducción de parteras a los servicios de salud (Secretaría de Salud 2002, 2008, 2014). Para lograr este último punto se establecieron los cursos de capacitación a parteras, sin bien, estos se llevaban a cabo desde décadas atrás, aumentaron con la implementación del programa mencionado. Una de las críticas a estos cursos, que inclusive las propias parteras comentan, es que se les enseña a atender y usar instrumentos que usan los biomédicos, pero no se rescatan y fortalecen los saberes que las parteras tienen en torno al ciclo reproductivo (Lerín 2003) y que pueden aportar a la salud de las mujeres, sobre todo a las de su propia localidad.

Interculturalidad en Salud

Si bien el concepto de lo intercultural, surgió varias décadas atrás, en México tomó mayor auge a partir del 2001 con la modificación del artículo 2° constitucional, el cual reconoce que México tiene una composición pluricultural. Dichas modificaciones han sido utilizadas para la creación y modificación de políticas públicas en “beneficio” de la población indígena. Sin embargo, es importante reflexionar en qué medida estas reformas corresponden a los derechos y necesidades de los pueblos indígenas, o si sólo se tratan de medidas paliativas que responden al momento coyuntural en el que se crean y que, finalmente, no implican un cambio estructural. En este sentido, son diversas las posturas que se han generado en torno a la interculturalidad, así como las interpretaciones que utilizan distintos investigadores (Gasché 2008; Martínez Buenabad 2012; Bertely 2008; Podestá 2008; Jiménez 2009; Campos-Navarro 2013; Citarella 2013). Es importante resaltar que este tema ha sido mayormente estudiado en el ámbito de la educación, sin embargo, en años recientes, también ha tenido cabida en el área de la salud.

Al respecto de esto, es posible identificar dos vertientes principales, la primera de ellas tiene que ver con los servicios de salud que brinda el Estado, debido a que pocas veces toman en cuenta el contexto sociocultural de la población a quienes se les brinda atención, así como la diferencia cultural entre el personal médico y los pacientes, lo que deriva en una atención poco satisfactoria; la segunda vertiente, tiene que ver con la interacción de diversos saberes médicos, ya que la biomedicina al ser el Modelo Médico Hegemónico (MMH) subordina a los demás saberes, descalificándolos o prohibiéndolos, lo cual implica menos opciones de atención para la población, además de que existen padecimientos que sólo pueden ser atendidos por la medicina indígena. Entre los autores que han abordado el tema de la interculturalidad en salud, se encuentran: Campos-Navarro (2013), Citarella (2013), Paulo (2012), Cuyul (2013) y Peña (2013) sólo por nombrar algunos.

De esta forma, la postura que se adoptó sobre interculturalidad cuando se elaboró la tesis de grado, fue esencialmente descriptiva, planteando una situación en donde conviven e interaccionan diferentes pueblos y culturas, pero cuya relación no necesariamente se presenta de manera igual y armónica, debido a que hay grupos que se ubican por encima de otros –económica, política y socialmente–, hecho que permitió hablar sobre “interculturalidad asimétrica” (Zolla 2011).

Antes de entrar de lleno a la manera en la que se ha aplicado las políticas de interculturalidad en salud, es necesario señalar los acuerdos y organismos internacionales que hacen recomendaciones y, de cierta forma, sientan las bases para la elaboración de políticas de los diversos países. Entre ellos se encuentran la conferencia de Alma-Ata, el Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la OMS, la cual desarrolla algunos puntos en la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005 (OMS 2002), que tiene como objetivo ayudar a los diferentes países a incorporar a la medicina tradicional a su sistema nacional de salud. En México, como ya se mencionó, en el párrafo III del recién modificado artículo 2° constitucional, se estipula que se debe “Asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud mediante la ampliación de la cobertura del sistema nacional, aprovechando debidamente la medicina tradicional […]” 8. Conjuntamente a los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, se desprende el Plan Nacional de Salud, el cual incluye un Programa de Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas, en el cual una de las metas era capacitar al personal con un enfoque “transcultural”, lo cual permitiría conocer la cosmovisión y la concepción del proceso salud-enfermedad de los pueblos indígenas para brindar atención de calidad (Secretaría de Salud 2001). A partir de esta meta, en 2002 se crea la Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural.

Estas políticas, aunadas al Plan Puebla-Panamá impulsado en el 20019, se cristalizaron en los Hospitales Integrales con Medicina Tradicional (HIMT) que se encuentran en el estado de Puebla, los cuales fueron instalados en zonas con alta marginación y pobreza. De esta manera, los objetivos generales de los HIMT son: “Proporcionar servicios mixtos de salud y disponer de espacios donde se proporcione el desarrollo de los dos modelos: Medicina Alópata y Medicina Tradicional, con la finalidad de contribuir a mejorar las condiciones de salud y vida de la población indígena”, y “Reconocer que la medicina tradicional constituye una parte sustancial del patrimonio cultural y un recurso fundamental para la salud de la población indígena y de la población en general. Lograr la integración de la medicina tradicional y alópata con la participación de recursos humanos y tecnológicos”10. Esta integración de la medicina tradicional con la biomedicina, incluye a las parteras indígenas y la atención al embarazo, parto y puerperio (e/p/p), de las cuales se hablará en el siguiente apartado.

El Hospital Integral con Medicina Tradicional en Huehuetla

El municipio de Huehuetla, se ubica en el estado de Puebla, en la región denominada sierra Nororiental, dicho municipio tiene muy alto grado de marginación, pobreza y la mayoría de la población son totonacos o nahuas, por tal motivo fue y sigue siendo un lugar estratégico para la construcción del HIMT. Además de las características señaladas, Huehuetla se encuentra cercano al estado de Veracruz, por lo cual el área de atención del hospital abarca distintos municipios de ambas entidades.

El HIMT, al ser un hospital de primer nivel, únicamente cuenta con médicos generales e instrumentos básicos, por lo que no se realizan procedimientos quirúrgicos. Al no contar con especialistas, sólo se atienden partos vaginales; las cesáreas y partos complicados son derivados a otros hospitales en Cuetzalan, Zacapoaxtla o inclusive a la ciudad de Puebla. Además el hospital cuenta con un Módulo de Medicina Tradicional (MMT), la Casa de Atención a la Mujer Embarazada (AME) y un vivero con plantas que se ocupan para los remedios herbolarios suministrados por los terapeutas tradicionales en el MMT.

Desde el inicio del proyecto del MMT, algunas personas que laboraban para la Secretaría de Salud como promotores de salud, se encargaron de invitar a los terapeutas tradicionales – ya sea los que sólo atendían en su casa o los que ya estaban organizados dentro de la organización Xanat, mismo que el INI había formado a principio de los años ochenta – a que participaran brindando atención en el módulo. Una vez conformado el grupo, se les invitó a que hicieran faena, limpiando el terreno en donde sería construido el módulo, tras lo cual los llamaron nuevamente para realizar la limpieza del recién terminado MMT. Hasta 2015, el MMT contaba con 55 terapeutas, de los cuales 4 eran hueseros, 23 curanderos y 28 parteras.

El objetivo de la incorporación de las parteras en el módulo, fue ofrecer atención mixta a la población, con el propósito de que ellas, con sus saberes, cuidaran a las mujeres durante el ciclo reproductivo, para lo que inclusive se destinó un espacio como sala de parto vertical. Todo esto con el fin de que las mujeres lograran ser aten didas en un ambiente de confianza y seguridad, ya que algunas de las ventajas con que se promueven sobre los HIMT es que, al ser edificios contiguos, el acceso al hospital es más rápido en caso de complicaciones durante el parto, asimismo el hospital puede referir pacientes al MMT si se identifica que requieren cuidados de algún terapeuta tradicional, inclusive supone que las parteras pueden estar presentes durante la atención que sucede en el hospital, si así se solicita; estas situaciones pretenden contribuir a brindar atención de calidad, además colaborar a la disminución de la mortalidad materna, sin embargo, son contadas las veces que se hace uso de estas “ventajas” pues, en la práctica, las parteras refieren que no sucede así.

Al inicio del proyecto de los HIMT se impartieron cursos y talleres sobre interculturalidad e intercambio de experiencias para el personal médico, administrativo y los terapeutas tradicionales, estos paulatinamente se fueron dejando de lado. En la actualidad, los cursos que se ofrecen con mayor regularidad son los de capacitación y certificación a parteras, ya que forman parte de las estrategias para la reducción de la mortalidad materna. Los cursos de capacitación son impartidos por un ginecólogo y por las enfermeras encargadas de la supervisión de las parteras. Básicamente consisten en enseñarles a las parteras a identificar los signos y síntomas de riesgo durante el embarazo, así como las mujeres que pueden tener un embarazo de alto riesgo y que no deben ser atendidas por ellas (adolescentes, mayores de 35, multigestas, embarazo gemelar o más productos, obesidad de la madre, “mala posición” del feto y mujeres que no han llevado control del embarazo con la partera a la que está acudiendo), además de las maniobras que no deben hacer durante el parto. Finalmente se les pide que algunas parteras voluntarias muestren la forma en la que identifican la posición del feto y lo acomodan.

La certificación de las parteras es diferente, ya que el curso que deben tomar se lleva a cabo en un periodo más largo, se les enseñan cuestiones específicas sobre la atención durante el e/p/p, se distribuyen manuales y finalmente se les aplica un examen, la certificación avala y reconoce a las parteras, de tal manera que pueden atender en cualquier parte del país. Se debe mencionar que, una vez más, hay una brecha importante entre el discurso y la práctica, ya que en diversas ocasiones no se les permite atender ni siquiera en sus propias localidades, aunque hayan obtenido la certificación. Por otro lado, los resultados de dichos cursos, dependen en gran medida de cómo y quién lo lleve a cabo, ya que en el caso de Huehuetla, al principio era un médico quien los impartía y se apoyaba de un traductor para transmitir la información a las parteras monolingües. Sin embargo, no era del todo funcional porque el traductor, al no tener conocimiento médico, acortaba la información que recibían las parteras; posteriormente una enfermera, hablante de totonaco se hizo cargo del curso, tras lo cual la mayoría de las parteras seleccionadas obtuvieron la certificación.

Hay que tomar en cuenta varios aspectos en cuanto a las certificaciones, en primer lugar, como se mencionó, los cursos son impartidos por personal de salud que en pocas ocasiones tienen conocimiento de la lengua, lo que dificulta la comunicación. En segundo lugar, los conceptos que se quieren transmitir son muy técnicos y específicos, por lo tanto, las personas que no están familiarizadas con ellos tienen dificultades para aprenderlos, pues en muchas ocasiones, aunque lleven años de práctica, no poseen el conocimiento teórico que se les pide, lo que complica la aprobación del examen, debido a que éste es teórico-práctico. Finalmente, hay que señalar que, aunque estas estrategias son importantes puesto que tienen como objetivo prevenir la mortalidad materna, en la mayoría de las ocasiones los cursos se centran en enseñar y capacitar a las parteras, pero muy pocas veces se resaltan y fortalecen los conocimientos que ellas poseen, a pesar de que éstos también son efectivos, por ejemplo: sobar y acomodar el feto para prevenir cesáreas. Se debe mencionar que a pesar de que las parteras estén capacitadas y certificadas, se sigue restringiendo su labor a través de amenazas, ya que se les dice que en dado caso de que la mujer muera en el parto, ellas irán a la cárcel.

Por otra parte, se debe analizar las condiciones y el número de consultas y partos que se realizan tanto en el MMT como en el hospital, ya que esto nos da luz sobre la forma en que funcionan las propuestas de interculturalidad en salud planteadas desde el Estado y que están asimilando tanto los médicos, como parteras y pacientes. Sólo por mencionar algunos números, de alrededor de 1000 consultas en total al mes, únicamente 30 corresponden a las brindadas por las parteras; otro ejemplo de ello, es el registro de las causas de atención durante el e/p/p, ya que cerca de 43 posibles causas en todo el proceso de e/p/p, los más frecuentes solo son 7: “sobada”, limpias, rezo, palpar, oír al bebé, atención al parto, por último referencia y contra-referencia; los dos últimos con el número más bajo de registros, lo cual puede apuntar a una contradicción de los objetivos de los HIMT, pues no son tantos los partos llevados a cabo en el módulo, ni existe una relación estrecha entre el hospital y el MMT.

En el caso de los partos del 2003, fecha de apertura del módulo, al 2015 sólo se atendieron 20 partos, de hecho un tiempo se les indicó a las parteras que no podían atender partos en el módulo, situación que cambio a mediados del 2014, cuando se reactivó la atención durante esta etapa del ciclo reproductivo. Por otro lado, en el hospital indudablemente se llevan a cabo más consultas durante el embarazo, pese a que estas también se reparten entre los centros de salud de las diferentes localidades. Es fundamental señalar que debido a las características antes mencionadas del hospital, las mujeres que tienen complicaciones durante el embarazo o el parto, son referidas a otros hospitales, un claro ejemplo de ello es que en el 2014 de 306 nacimientos de los pobladores de Huehuetla, 116 fueron atendidos en el hospital, 151 derivados, 17 en los centros de salud de las localidades y 22 fueron atendidos en el hogar; lo cual nos lleva a reflexionar sobre el grado de satisfacción de las necesidades de la población a través de las políticas que originan el HIMT.

Si bien, parte de las propuestas del HIMT es establecer un sistema de referencia y contra-referencia, éste solo implica el tránsito del módulo al hospital, ya que el módulo envía a las mujeres principalmente para la realización de ultrasonidos de rutina, una vez que esto ocurre, el hospital contrarefiere a las mujeres al módulo; pero no se produce el proceso inverso, es decir, que se refiera a la paciente al módulo cuando identifiquen que hay algún procedimiento que la partera pueda hacer, por ejemplo la “sobada”.

No obstante, aunque no haya completa interacción de los saberes médicos en el marco del HIMT o de las políticas de salud intercultural, son las propias mujeres las que los interrelacionan, por lo menos en la atención durante el embarazo, ya que en la búsqueda de llevarlo a buen término encuentran ventajas en el sistema biomédico, como el uso de ultrasonidos, acceso a vitaminas y complementos alimenticios, así como la seguridad de que los biomédicos sabrán actuar ante emergencias obstétricas; por otro lado con las parteras tienen la confianza de que es una mujer quien las atenderá, muchas veces pertenece a su localidad y las han atendido en partos anteriores o a otras mujeres de su familia, además de que tratan de evitar procedimientos como las cesáreas, entre otras.

La experiencia de las parteras y las pacientes en el HIMT

El presente apartado pretende dar cuenta de las experiencias de las parteras y las pacientes en el HIMT, a la luz de categorías como: modelo médico hegemónico, colonialidad del saber, violencia obstétrica en el marco de las políticas de interculturalidad en salud. Como se ha tratado de plasmar a lo largo del texto, el discurso de las políticas dista mucho de las prácticas, inclusive resultan contradictorias, ya que por un lado se intenta impulsar el respeto y el uso de la medicina tradicional, pero por el otro se restringe que las parteras puedan llevar a cabo su quehacer; de igual forma sucede con las mujeres, puesto que se promueve la atención de calidad y la sensibilización del personal médico y, sin embargo, continúan ocurriendo casos en donde el personal no está capacitado para atender a las mujeres, así como tampoco cuenta con los recursos necesarios para realizar intervenciones quirúrgicas ni solucionar emergencias obstétricas, situación que puede derivar en “violencia obstétrica”.

En primer lugar, la descalificación de los saberes de las parteras tiene una profunda vinculación con el desarrollo histórico y económico de los países de América Latina, ya que la mayoría de los conocimientos de los pueblos indígenas, incluidos los saberes en torno al cuidado a la salud, fueron rechazados y señalados como una muestra de atraso. Esta situación se hizo más evidente y extrema con la consolidación de los Estados-nación, pues se buscaba configurar naciones homogéneas.

Otro ejemplo de ello, es el caso mapuche11, debido a que en Chile después de la independencia, el gobierno dio inicio a una política de descalificación y persecución extrema hacia las parteras. Al principio no había un conflicto velado, ya que no había cobertura médica en todo el país, por lo que eran vistas como aliadas para la atención a las mujeres (Zárate 2007, 2008). Derivado de la necesidad de incremento de población para la recién conformada República chilena, se inició la impartición de cursos para mejorar la salud materna e infantil (Zárate 2007:289). Posteriormente se creó la primera escuela de obstetricia, donde las egresadas obtenían el título de “matrona” y paulatinamente desplazaron a las parteras. Otro momento fundamental que redujo el quehacer de las parteras, fue la puesta en vigencia del decreto de profesiones médicas de 1866, bajo el cual las matronas se amparaban para presentar quejas ante el Protomedicato y de esta manera limitar el trabajo de las parteras. Estos conflictos no sólo tenían que ver con cuestiones de salud, ya que formaban parte del discurso sobre barbarie y civilización que inspiró la construcción de la República chilena (Zárate 2007:295). Inclusive algunos testimonios señalan que las parteras fueron perseguidas por instancias de la administración de justicia, lo que provocó que dejaran de realizar su quehacer y, quienes continuaron, lo hicieran de manera clandestina. Esta política se mantiene hasta la actualidad, es decir que sólo los médicos y las matronas están autorizados a atender partos, lo cual debe ocurrir a nivel hospitalario. Hoy día, al menos en el caso de los mapuche, son pocas las mujeres que aceptan abiertamente ser parteras, debido a la persecución de la que fueron objeto. En años recientes se busca rescatar y aplicar sus conocimientos para mejorar la salud materna e infantil.

Como se puede observar en el caso de México y Chile, un elemento que influyó fuertemente en este proceso es la consolidación de la biomedicina como MMH (Menéndez 1992), ya que los saberes que no cuentan con respaldo y legitimación por parte de la racionalidad científica, a través de instituciones como las de salud y las universidades, son menospreciados y progresivamente invalidados.

En México, las experiencias de las parteras dan cuenta de esta situación, por ejemplo cuando se restringe su labor, pues son persuadidas a llevar a sus pacientes al hospital cuando llega el momento de dar a luz, sin embargo, se han dado casos en donde los médicos dudan de la experiencia de las parteras y las ignoran cuando ellas mencionan que la mujer está lista para el parto o se les dice que ellas no saben porque no tienen un título o una formación universitaria como la de los biomédicos, esta situación podemos explicarla con lo que Catherine Walsh (2008:137) denomina “colonialidad del saber”, definido como: “el posicionamiento del eurocentrismo como orden exclusivo de razón, conocimiento y pensamiento, que descarta y descalifica la existencia y viabilidad de otras racionalidades epistémicas y otros conocimientos que no sean los de los hombres blancos europeos o europeizados”. Como se mencionó, estos conocimientos, elaborados y legitimados por instituciones, encuentran en la universidad un espacio privilegiado para su producción; razón por la cual los egresados de estas instancias, incluyendo al personal médico, ven avalados sus conocimientos mediante la obtención de títulos profesionales que oficializan su actividad (Giraldo 2014: 20); esta situación se aleja de la forma en la que las parteras obtienen sus conocimientos, ello constituye una de las razones por las cuales han comenzado a dejar de creer que sus conocimientos son valiosos para la salud de las mujeres, lo que deriva en que ya no quieran ejercer su labor. Es necesario señalar que no todos los médicos actúan de la misma forma, así como hay algunos que hacen a un lado los conocimientos de las parteras, otros sí hacen uso de sus saberes, por ejemplo cuando identifican que la posición del feto no es la adecuada, les recomiendan asistir con una parteras, sin embargo, muchos de ellos no laboran en el módulo.

Por otro lado, la mayoría de las mujeres entrevistadas, refirieron haber tenido una buena experiencia en la atención al e/p/p en el hospital y con las parteras. No obstante, hubo algunos testimonios en donde expresaron que el trato de los médicos no fue el adecuado, pues mencionan que tardaron en brindarles atención o hubo algunos regaños en el momento del alumbramiento. Esta situación podemos clasificarla dentro del concepto de violencia obstétrica12, entendida como: la violación a los derechos humanos y reproductivos de las mujeres, ésta se genera durante la atención al e/p/p en los servicios de salud y es producto de múltiples factores en donde convergen la violencia institucional y la violencia de género. Esta violación a los derechos humanos y de género, la podemos encontrar expresada de diferentes maneras, algunas de ellos son: regaños, burlas, insultos, amenazas, manipulación de la información, negación al tratamiento, así como la nula referencia a otros servicios para recibir asistencia oportuna, aplazamiento de atención e indiferencia frente a sus solicitudes o reclamos, realizar la toma de decisiones en torno al parto sin consultarlas o informarlas, utilizarlas como recurso didáctico sin respeto a su dignidad humana, o el uso del dolor de parto como castigo y coacción para obtener su “consentimiento”, entre otros (Villanueva-Egan, citado en GIRE 2013:120).

Además de los aspectos antes mencionados, existen otros factores que dificultan el acceso de las mujeres a los servicios de salud, por ejemplo la desigualdad social, concebida por Paola Sesia (2009: 202) como: “subordinación, exclusión y discriminación en sus múltiples facetas de género, de etnia-raza y de clase […] que afecta de manera desproporcionada a las numerosas poblaciones rurales, indígenas y pobres”. Esta autora señala que las mujeres indígenas son las que padecen mayor inequidad genérica, además de habitar en localidades lejanas y en condiciones de pobreza, lo que las vuelve vulnerables ante la mortalidad materna. A ello se suma que, cuando logran acceder a servicios de salud, comúnmente se les discrimina y la atención recibida es deficiente y puede llegar a perjudicar severamente su salud, ya que en ocasiones las mujeres en estado crítico no son recibidas en los hospitales para no aumentar sus estadísticas de muerte materna. La autora considera que todos estos aspectos están relacionados con la subordinación de género, exclusión económica, discriminación, negligencia, ocultamiento y falta de canalización, todo esto “como un reflejo importante de la profunda desigualdad social en la que están inmersas sus vidas y que caracteriza, en los casos más extremos, sus muertes” (Sesia 2009:202).

Consideraciones finales

La salud materna, es uno de las problemáticas que más ha preocupado a los organismos nacionales e internacionales, así como a los investigadores. Se han planteado soluciones a través de diversos programas y políticas públicas de salud, sin embargo, los esfuerzos no han sido suficientes para lograr las metas establecidas, no se descarta que han habido avances, aunque todavía queda mucho camino por recorrer, centrando la atención no sólo en el aspecto biológico, sino también en la marginación, pobreza y ruralidad, en la que viven las mujeres en donde se presentan más casos de mortalidad materna. Parte de los programas destinados a mejorar la salud materna, se intentan conjugar con las políticas de interculturalidad en salud. Por ejemplo en los HIMT, en donde se pretende fomentar la atención mixta y con pertinencia cultural, además de ofrecer un ambiente de seguridad para las mujeres que acuden a dar a luz en estos hospitales. Estos módulos son un buen intento por conjuntar los saberes de la biomedicina y la medicina tradicional, sin embargo aún queda mucho trabajo por hacer en el fortalecimiento de estas relaciones.

El conflicto surge debido a que estas propuestas, están planteadas desde los servicios de salud que brinda el Estado, los cuales a su vez son parte del MMH, este modelo “permite” el uso y ejercicio dentro de otros saberes médicos pero bajo sus propias condiciones, lo cual produce contradicciones entre el discurso de salud intercultural y la práctica. Este es el caso de los cursos de capacitación y certificación a parteras, ya que están destinados a que aprendan a ejercer su labor de forma parecida a un biomédico, sin recuperar los saberes que ellas poseen y que pueden resultar beneficiosos para las mujeres durante el proceso de e/p/p, lo cual en algunos casos las desmotiva a seguir realizando su quehacer. Aunque, la interacción entre saberes no se produce totalmente en los HIMT, son las propias mujeres quienes encuentran ventajas en la biomedicina y la medicina tradicional e interrelacionan estas en la cotidianidad, construyendo estrategias de atención durante el e/p/p, influidas también por los procesos económicos, políticos, socioculturales, históricos, entre otros, que modifican el acceso a los servicios de salud.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]

6 La información presentada corresponde a los datos obtenidos y análisis presentados en la tesis para obtener el grado de Maestra en Antropología Sociocultural, intitulada: El oficio de partera y las políticas de salud intercultural. El caso de las parteras totonacas del Módulo de Medicina Tradicional en Huehuetla, Puebla, presentada en enero 2016.
7 Maestra en Antropología Sociocultural por el Instituto de Ciencias Sociales y Humanidades “Alfonso Vélez Pliego”/BUAP. Estudiante de Doctorado en Ciencias Sociomédicas, campo: Antropología en Salud de la Facultad de Medicina/UNAM mariluimvillarruel@gmail.com
8 http://www.ordenjuridico.gob.mx/Constitucion/cn16.pdf Consultado el: 02 de mayo 2015.
9 Este plan tenía como objetivo que diversos países lograran crecimiento económico y desarrollo regional con la finalidad de atraer mayor inversión extranjera; en México, la participación fue principalmente en los estados del sur del país.
10 http://ss.puebla.gob.mx/index.php/info-para-medicos-y-sectorsalud/item/2217-medicina-tradicional. Consultado el: 03 de noviembre 2015.
11 Durante la maestría se realizó una estancia de investigación en la Universidad Católica de Temuco, Chile; se hizo observación en diferentes
centros de salud intercultural, lo cual permitió hacer una breve comparación entre México y Chile.
12 Tema ampliamente analizado por Roberto Castro (2014), el cual desarrolla a partir del concepto de habitus planteado por Bourdieu.

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